Inschrijven

Om de gesprekken meer kans op succes te geven, is het handig om enig idee te hebben van waaruit de hulpvraag is ontstaan. Daarom zou het fijn zijn als u deze vragenlijst in zou willen vullen. Dit mag voorafgaand aan het intakegesprek, maar mag ook tijdens het gesprek ingevuld worden. Deze gegevens zijn uitsluitend voor mijn eigen administratie, worden vertrouwelijk behandeld en worden niet gedeeld met derden. Vul het inschrijfformulier online in of download hier de pdf.

Petra Remeeus

06 - 42 07 77 79

Petra@steenvoorsteenkindercoaching.nl

Gegevens van uw kind

Roepnaam

Leeftijd

Geboortedatum

Adres

Plaats

Postcode:

Telefoon

Formulier verzenden...

Er is een fout opgetreden in de server.

Formulier ontvangen.

E-mail

Roepnaam

Achternaam

Leeftijd

Geboortedatum

Adres

Postcode

Plaats

Telefoon

E-mail

Roepnaam

Achternaam

Leeftijd

Geboortedatum

Adres

Postcode

Plaats

Telefoon

E-mail

Beschrijf de samenstelling van het gezin, waaronder naam en geboortedatum van broers/zussen, wonend op hetzelfde adres of anderszins.Wilt u eventuele bijzonderheden zoals scheiding, adoptie, enz. ook vermelden?

Wat is de reden voor de aanmelding van uw kind?

Hoe lang speelt dit al?

Wat denkt u dat de oorzaak van het probleem zou kunnen zijn?

Ervaart uw kind dezelfde klacht als u of een andere?

Wat wilt u bereiken voor uw kind?

Wat heeft u al gedaan en met welk resultaat?

Zijn er tijdens de zwangerschap en/of bevalling problemen of complicaties geweest?

Hoe verliep de ontwikkeling van uw kind? Wanneer ging het lopen, praten, etc.

Hebben er in het leven van uw kind ingrijpende gebeurtenissen plaatsgevonden, zoals bijvoorbeeld ziekte, scheiding, ongeluk?

Heeft u gebruik gemaakt van een vorm van baby of kinderopvang, bijvoorbeeld een kinderdagverblijf of peuterspeelzaal? Zo ja, hoe heeft uw kind dat ervaren?

Hoe gaat uw kind om met leeftijdsgenootjes? En met anderen (volwassenen, bekenden, vreemden)?

Is uw kind onder behandeling van een hulpverlener of (medisch) specialist geweest? Zo ja, bij wat voor hulpverlener, waarvoor en wanneer?

Zijn er in de familie personen met een psychiatrische stoornis, of personen met afwijkend gedrag?

Hoe zou u het karakter van uw kind omschrijven?

Hoe reageert uw kind als er eisen aan hem/haar worden gesteld?

Herkent u zichzelf of uw partner in uw kind? Zo ja, wat herkent u?

Zijn er bijzonderheden te vermelden met betrekking tot het naar school gaan van uw kind?

Heeft u verder nog vragen of opmerkingen die van belang kunnen zijn?

Achternaam

Gegevens van het gezin

Moeder

Vader

Samenstelling van het gezin

Gegevens over de reden van aanmelding

Gegevens over de ontwikkeling van uw kind

Gegevens over de gezondheid van uw kind

Gegevens over de beleving van uw kind

Overig